난임센터
난임의 치료
호르몬의 이상으로 배란이 되지 않는 경우
성선자극호르몬의 이상으로 배란이 되지 않아 임신이 되지 않는 경우 가장 기본적으로 치료하는 방법으로는 약제 (예, 클로미펜, 레트로졸)를 사용하여 배란을 유도하는 것입니다. 기본적인 배란 유도제 복용 방법에 반응을 하지 않거나 배란이 되어도 임신이 되지 않는 경우는 성선자극호르몬제를 직접 주사하여 배란 유도를 하게 됩니다. 또한, 유즙 분비 호르몬이 높아 배란이 되지 않는 경우는 유즙 분비호르몬 억제제인 Bromocriptine을 투약하여 배란 유도를 하기도 합니다. 다낭성난소증후군의 특별한 경우에는 혈액 검사로 확인한 후, 필요하다면 인슐린 작용 개선제 (예, 메트포민)를 배란유도 목적으로 사용하기도 합니다.
복강경 수술은 회복 기간이 빠릅니다.
나팔관 폐쇄 및 나팔관 주위에 유착이 되어 임신이 되지 않는 경우, 개복 또는 복강경을 이용하여 현미경하 미세수술을 통하여 나팔관 재생 수술을 할 수 있습니다. 그러나 나팔관 미세 수술후의 임신성공률은 (나팔관 병변의 위치에 따라 차이는 있지만) 매우 낮은 편이고, 복강경을 통한 수술이라 할지라도 침습적인 방법이므로 꼭 필요한 경우 이외에는 수술을 권하지 않는 추세입니다. 자궁강 내 유착이나 기형 또는 자궁 종양 등이 있어 임신이 되지 않는 경우에도 자궁경을 이용한 수술을 통해 유착 박리나 기형의 교정 또는 종양 제거 등을 시도하게 됩니다.복강경 수술이란?
외과적 수술을 요하는 복강내의 질환을 종래의 개복 수술이 아닌 복강경을 이용해 수술, 치료하는 수술법입니다. 수술 방법은 전신 마취 하에 하복부에 2~3개의 0.5~1cm 가량의 절개공을 뚫은 후, 컴퓨터 칩이 장착된 카메라를 통해 선명한 화면을 얻은 후 이러한 화면을 모니터를 통해 보면서 특별히 고안된 복강경용 수술 기구들을 이용하여 수술하는 것입니다. 이러한 복강경수술의 대상이 되는 질환은 자궁 외 임신, 난소종양, 자궁근종, 자궁절제술등의 일반적인 부인과 질환과 나팔관 수종, 나팔관 주위 및 골반강 내 유착 등에 의한 난임증 또는 자궁내막증 등을 들 수가 있습니다. 복강경 수술의 장점은 개복술에 비하여 수술 후 체내 대사 과정에 미치는 영향이 적어 회복 기간이 빠르며, 수술 후 단 시일 내에 정상적인 생활로의 복귀가 가능합니다. 또 수술 절개 부위가 작기 때문에 수술 후 통증이 적으며 흉터도 거의 남지 않습니다.
인공수정(IUI; Intrauterine Insemination)
인공수정은 난임 부부에게 적용할 수 있는 중요한 난임 치료 방법 중의 하나로서, 비교적 넓은 범위의 원인 안에서 한 번쯤 시도해 볼 수 있는 시술법입니다. 정자를 특수하게 처리하면 운동성이 좋은 정자를 선택할 수 있습니다. 이 정자를 직접 자궁강 안으로 투입함으로써, 자궁경부를 통과하면서 정자가 소실되는 것을 막을 수 있으며 정자의 운동성을 보존할 수 있도록 도와주어 임신을 가능하게 하는 방법입니다. 자료에 따르면 한 번의 시술에서 임신 성공률은 8 22%로 보고하고 있습니다. 기본적으로 난관이 정상이며, 최소한의 정자수가 있어야 합니다.인공수정의 적응증
- 원인 불명의 난임이 의심되는 경우- 자궁경부 요인 : 점액이 부족한 경우, 정자를 받아들이기에 부적합한 경우
- 경미한 자궁내막증
- 경미한 혹은 중등도의 정액 검사 이상
- 배란 장애
- 심리적 육체적 원인 : 발기부전, 사정장애, 심한 성교통
시술방법
배란초음파와 소변 LH검사를 시행하여 정확한 배란시각을 추정합니다. 배란일로 예상되는 날짜에 채취한 정액을 특수하게 처리한 뒤, 운동성이 좋은 정자만을 농축하여 자궁 경관 속으로 가느다란 카테터를 삽입하여 자궁 내에 정자를 넣어줍니다. 임신 확률을 높이기 위하여 배란 유도제를 사용하기도 합니다. 시술에 따르는 통증은 없습니다.
시험관아기(체외수정 및 이식, conventional IVF-ET)
과거 임신이 불가능하였던 환자에서 임신할 수 있는 적극적인 난임치료 방법으로 여성의 난소로부터 난자를 채취하고 남성으로부터는 정자를 채취하여 체외에서 즉 배양기안에서 수정을 시켜 수정란을 3~ 5일 배양한 후 자궁에 이식하여 임신을 시도하는 방법입니다.시험관아기 시술의 적응증
- 나팔관 이상에 의한 난임 : 나팔관 폐쇄, 골반유착, 나팔관 재생 수술 실패, 난관 절제- 남성난임
- 자궁내막증
- 원인불명의 난임
- 인공수정에 여러 번 실패한 경우
(1) 과배란 유도 (controlled ovarian stimulation)
여러 가지 배란 유도제를 단독 혹은 병용으로 사용하여, 여러 개의 난포를 발달시켜, 다수의 성숙된 난자를 채취할 목적으로 과배란 유도를 시행합니다. 그 결과 여러 개의 배아를 획득하여 이식함으로써 임신 성공률을 증가 시킬 수 있습니다. 배란 유도제는 보통 생리 3일째부터 투약하기 시작하여 난자 성숙 정도에 따라 7일내지 10일 동안 사용하게 되며, 난자 성숙 정도를 판정하기 위하여 호르몬 검사 및 배란 초음파 검사를 하게 됩니다.(2) 난자 채취 및 정자 채취
배란유도를 한 후 난자가 성숙되었다고 판단되면 초음파를 이용하여 난소로부터 난자채취를 하는데, 간단한 정맥 마취를 한 후 간편하게 시행할 수 있습니다. 정자채취는 2~3일간 금욕을 한 후 자위행위에 의하여 채취를 합니다.(가능하면 난자채취 당일에 합니다)
3) 시험관 내 수정과 배양
채취한 난자는 배양액 속에서 6~8시간 배양한 후, 세척법으로 준비한 정자와 수정시킨 후 다음 날 (수정1일) 수정여부를 관찰하게 됩니다. 이후 계속 배양하면 3일째 8세포기, 5일째에는 포배기 배아로 발생합니다.(4) 배아 이식
난자채취 약 72시간 후(3 일째) 정상적으로 발달한 8세포기 배아를 가느다란 카테터에 넣어 자궁경관을 통하여 자궁 내에 배아이식을 합니다. 5일째 포배기 배아를 이식하는 경우도 있습니다.
포배기 이식 (5일째 이식)
비정상적 배아를 미리 가려내어 수정란을 적게 이식하고도 높은 임신 성공률을 얻을 수 있는 장점이 있습니다. 그러나, 모든 배아가 포배기까지 도달하지 못하고 발달 중 소멸될 가능성이 크기 때문에, 많은 경우에 적용하지 못 합니다.
포배기 이식 (5일째)의 적응증
- 젊은 환자 난자수가 많이 있는 경우
- 이전시험관아기
- 시술에 성공한 경우
(5) 임신확인
배아이식 10일 후 배아가 착상되었는지를 간단한 혈액 검사(B - hCG)로 확인하게 됩니다. 즉, 임신이 되었는지 여부를 확인할 수 있습니다.미세수정 (ICSI; Intracytoplasmic Sperm Injection)
일반적인 체외 수정 방법에 의하여 수정되지 않는 경우 미세 현미경 조작술을 이용, 난자의 세포질에 정자를 직접 주입하여 수정을 시키는 방법입니다. 심한 남성 난임이나 면역학적인 요인으로 수정에 실패한 경우 임신을 시도할 수 있는 최신 보조 생식술의 한 방법으로, 특히 남성 난임(무정자증 포함)을 극복할 수 있는 획기적인 방법입니다.
수정란 보조 부화술 (AH; Assisted Hatching)
수정란이 자궁내막에 착상하기 위해서는 투명대막 (zona pellucida)을 잘 뚫고 나와야만 합니다.
하지만
- 나이가 많은 경우
- 투명대의 두께가 두꺼운 경우
- 시험관 아기 시술에서 양질의 수정란에도 불구하고 세 번 이상 임신이 되지 않는 경우 에는 부화 (zona hatching)의 실패로 인하여 착상이 방해받을 수 있는 것으로 알려지고 있습니다.
이런 경우 현미경하에서 투명대를 녹일 수 있는 용액을 이용하여 투명대에 조그만 구멍을 뚫어주어 수정란이 부화하는 것을 도와줄 수 있습니다.
수정란 동결보존 및 이식 (Cryopreservation of embryo &Transfer)
수정란의 형태와 기능적인 변화가 일어나지 않은 상태로 저온에서 장기간 보관하고, 원래 상태의 기능을 회복하도록 해동하는 과정을 동결보존 (cryopreservation)이라고 합니다. 그 주기에 얻은 신선 배아를 이식하는 방법과 비교해 보았을 때, 임신 성공률이나 주산기 예후에 있어 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다.다음과 같은 경우에 동결 배아 이식을 하게 됩니다.
- 잉여 배아를 보관하여 임신 시도를 위한 과배란 유도 횟수를 줄이고, 다태아 출산을 예방하려는 목적- 난소과자극증후군(OHSS)이 심할 경우
- 자궁 내막이 착상에 부적당한 경우
- 불가피한 사정으로 그 주기에 배아 이식을 하지 못하는 경우
Clomiphene Citrate
배란 장애가 있는 난임 환자에게 가장 기본적으로 쓰여지는 약물로서, 최근에는 그 유용성이 확대되어 배란 이상이 없는 난임의 치료에도 일차적으로 사용되고 있습니다. 경구 투여로 흡수가 용이하고 복용 방법이 간단하여 부담 없이 사용할 수 있는 약제입니다.- 작용기전
작용기전은 시상하부와 뇌하수체의 에스트로겐 수용체에 경쟁적으로 결합해서 에스트로겐 농도를 실제보다 낮게 감지하도록 함으로써 음성 되먹임 기전에 의해, 또는 직접적으로 작용하여 그 효과를 증가시키는 것입니다. 결과적으로 뇌하수체의 LH와 FSH 분비를 | 증가시켜서 난포의 성장을 촉진하고 호르몬 결함을 교정함으로써 임신의 기회를 증가시킵니다.- 사용방법
Clomiphene citrate는 월경주기 5일 이내에 50mg내지 100mg로 시작하여 5일간 복용하게 됩니다. 50mg으로 배란 유도에 실패했을 경우에는 50mg씩 증량할 수 있으며, 최고 200~250mg을 사용할 수 있습니다. 최고 용량으로 3~4 cycle을 사용한 후 | 배란유도에 실패했을 경우 Clomiphene 치료 실패라고 정의할 수 있습니다.- Monitoring방법
약 복용 후 5~12일 사이에 ovulatory surge 가 일어나게 되며, 이 때1주일간 이들 간격으로 부부관계를 가지면 임신의 가능성이 높아지게 됩니다. Clomiphene 복용 후 7일째에 초음파를 통하여 관찰한 난포크기가 18~20 mm인 경우 배란을 예견할 수 있습니다.- 결과
특별한 난임의 원인이 없는 경우에 일반적으로 임신 성공률은 20~25%이며, 6 cycle 후의 누적 임신 성공률은 60~75%, 다태아 임신율은 10%입니다. 유산 위험이 자연 임신에 비하여 증가하지 않습니다.Human Menopausal Gonadotropin(hMG)
HMG는 전통적으로 사용하고 있는 과배란 유도제로서, 폐경 여성의 소변에서 추출하여 만들게 되며, 일정 비율의 LH와 FSH가 포함되어 있습니다. 시험관 아기를 위한 과배란 유도에 있어서 광범위하게 쓰이고 있으며, 뇌하수체나 시상하부 기능에 이상이 있는 환자들에게 사용합니다. 그 외 반복적인 배란에도 불구하고 임신이 되지 않는 경우, 혹은 비정상적인 황체기를 나타내는 경우에도 대상으로 합니다.- 사용방법
월경 주기 2일에서 4일째부터 투여하기 시작하며, 용량은 1 또는 2 ampoules로 시작하여 난소 반응에 따라 용량을 조절하게 됩니다. 초음파를 통한 난포 크기와 혈중 estradiol 농도를 6일이나 7일째 관찰하여, 3~4일 마다 난포 크기를 관찰하면서 난소의 반응 여부에 | 따라 ampoule 수를 늘리거나 줄일 수 있습니다. 우성 난포의 직경이 16~18mm이고 estradiol level이 약 1000~1500 pg/ml이 되면, 배란 시기를 결정하기 위하여 hCG 호르몬을 주사한 후 약 36시간 후 배란이 되게 합니다. 황체기 결함을 방지하기 위하여 progesterone 이나 hCG를 투여할 수 있습니다.Follicle Stimulating Hormone(FSH)
배란 유도를 위해 순수한 FSH만을 투여하기도 합니다. 폐경 여성의 소변에서 LH를 제거한 후 만든 pure FSH 제제가 있고, highly purified FSH는 보다 순도 높고 부작용을 줄인 제제입니다. 최근에는 유전자 재조합 (recombinant human) FSH가 제조되어 기존의 임신 성공률 보다 우수한 성적을 보고하고 있습니다. FSH의 대상환자는 hMG 대상환자와 유사합니다.GnRH agonist / GnRH antagonist
현재 대부분의 시험관 아기 시술 시에는 GnRH agonist와 GnRH antagonist를 배란 유도제와 병용하여 사용하고 있습니다. 이러한 약제의 역할은 조기 배란을 예방하여 시술의 성공률을 높이고 임신률을 증가시키는 데 있습니다.최근 연구되고 있는 분야들
- 여성 난임
ㆍ저반응군 (호르몬제로도 난자 성숙이 잘 안 되는 경우)ㆍ난자의 동결 보존
ㆍ개별화된 실험실 세포 배양액 연구
- 남성 난임
ㆍ비폐쇄성 무정자증ㆍ미성숙 정자의 이용
향후 발전되어야 할 과제들
ㆍ착상 전 유전자 진단(PGD)ㆍ고령 여성의 난임 극복
ㆍ착상 문제의 해결
ㆍ면역학적 문제
ㆍ안정된 DNA정자의 미세수정
